Generic selectors
Exact matches only
Search in title
Search in content
Post Type Selectors
Generic selectors
Exact matches only
Search in title
Search in content
Post Type Selectors
Generic selectors
Exact matches only
Search in title
Search in content
Post Type Selectors

แบบฟอร์มส่งข้อมูลและภาพถ่าย – BSL Clinic

กรุณากรอกแบบฟอร์มนี้ พร้อมแนบภาพถ่ายบริเวณที่กังวลหรือต้องการปรึกษา ก่อนเข้ารับบริการข้อมูลและภาพถ่ายที่คุณส่งจะถูกใช้เพื่อประกอบการประเมินในเบื้องต้น และช่วยในการวางแผนการดูแลที่เหมาะสมสำหรับคุณ

หากคุณต้องการส่งภาพมากกว่า 1 ชุด กรุณากรอกแบบฟอร์มนี้พร้อมแนบภาพชุดแรกให้ครบทุกมุม (เช่น ด้านหน้า / ด้านข้าง ฯลฯ) แล้วจึงกลับมากรอกแบบฟอร์มนี้อีกครั้งเพื่อส่งภาพชุดถัดไป

เมื่อทางคลินิกได้รับและตรวจสอบข้อมูลเรียบร้อยแล้ว ทางทีมงานจะติดต่อกลับเพื่อแจ้งขั้นตอนถัดไป หากคุณมีคำถามเพิ่มเติม สามารถติดต่อเราได้ที่อีเมล [email protected]

    ชื่อ-นามสกุลของคุณ *

    อีเมลที่สามารถติดต่อกลับได้สะดวก *

    เบอร์โทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้ *

    ปัญหาผิวที่คุณต้องการปรึกษา หรือกังวล *

    บริการ หรือการรักษาที่คุณสนใจ *

    กรุณาระบุการรักษาหรือบริการด้านผิวหนังที่คุณเคยได้รับมาก่อน เช่น ทรีตเมนต์ เลเซอร์ ฯลฯ *

    การยินยอมให้ใช้ภาพถ่าย *


    อัปโหลดไฟล์*

    แนบรูปถ่ายบริเวณที่ต้องการประเมิน
    กรุณาอัปโหลด 1. รูปถ่ายก่อนทำ - ความละเอียดสูงสุดเท่าที่เป็นไปได้